Hakkında takibi kesinleşen dosyamız borçlusu …………. A.Ş’nin, İstanbul …. Asliye Ticaret Mahkemesi’nin 20../… E.sayılı dosyasından iflasına karar verildiği tespit olunmakla, alacağın iflas masasına kaydı için müracaat edileceğinden;
1- Takip talebinin onaylı bir suretinin,
2- Borçlu ……………. A.Ş hakkında takibin kesinleşip kesinleşmediği hususunun,
3- İflasın açılma tarihi olan ……….. tarihi itibarı ile dosya kapak hesabının, İstanbul …. İflas Müdürlüğü’nün 20../.. İflas sayılı dosyasına sunulmak üzere dilekçem ekine derkenar olarak verilmesini talep ederim. ../../2015

20../……….E.

Müdürlüğümüzün 20../….E. Sayılı dosyası ile borçlu ……..A.Ş hakkında başlatılan takip kesinleşmiştir.
……….. tarihi itibarı ile dosya kapak hesabı, ekte düzenlenmiştir.
İş bu derkenar, alacaklı …………… vekilinin talebi üzerine verilmiştir…./…../……..

Ekler:
Takip talebi [Ek-1] ………….tarihli dosya kapak hesabı[ Ek-2].