İBRANAME – SİGORTA ŞİRKETİNİ – 1

İ B R A N A M E

——————-

(ENFLASYONA ENDEKSLİ ÇAĞDAŞ SİGORTA POLİÇESİ)

TARİH: .. / .. / ….

ŞEHİR: …………..

Branş                           : …………………….

Hasar Dosya No          : …………………….

Hasar Tarihi                 : .. / .. / …..

Poliçe No                     : …………………….

Poliçe Vadesi               : .. / .. / ….-.. / .. / ….

Sigortalı                       : …………….   ……………

Aşağıda imzası ve kimlik bilgileri bulunan ve yukarıda belirtilen 3.şahısın sigortacısı adına hareket eden ben (biz) …………………………………………….. nezdinde enflasyona endeksli çağdaş sigortası bulunan ve yukarıda poliçe numarası ve plakası belirtilen vasıtanın yine yukarıda belirtilmiş olan tarihte vasıtaya ika etmiş olduğu …………………………..TL(aşağıda dökümü yapılan (……………………………………..) olarak tesbit edilen hasara bir güna itirazım(ız) bulunmadığını ve bu tazminat bedelini  ………………………………………..’den nakden ve tamamen aldığımı(zı) ikrar eder , işbu tazminatı almakla …………………………………………………..’nin işbu hasardan mütevellit zimmetini hertürlü hukuki vecaibi ile birlikte ve müddeiyddan rücuu kabil olmamak üzere tamamen ve katiyen ibra ve ıskatı hak eyledğimi(zi) ve ……………… ………………….. SİGORTA A.Ş. aleyhine ……………….. MAHKEMESİNİN …./…. E., …./…. K. sayılı dosyası ile açılan davadan tamamen feragat ettiğimizi , …………………….. SİGORTA A.Ş.’den ve sigortalısından başkaca alacağımız kalmadığını beyan ve tasdik ederim(iz).

İşbu ibranameye konulacak her türlü ibare ve itirazı kayıt hükümsüz addolunacaktır.

…………………..TL asıl alacak

………………..TL faiz

………………..TL masraf

+————————–

…………………..TL

TAZMİNATI ALAN

[/column]