İLAÇ BEDELİNİN ÖDETİLMESİ TALEBİ – SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA KARŞI
………………………………… MAHKEMESİ SAYIN HAKİMLİĞİ’NE
| DOSYA ESAS NO : | |
| DAVACI : | ………. ………………….. (TC Kimlik No: ……………..) Adres: ……………………………………. |
| VEKİLİ : | Av. ……………………. ………………. (TC Kimlik No: …………………………) Adres: ………………………………………….. Tel:…………………… Fax:…………………… |
| DAVALI : | ……………………. ………………………… Adres: …………………………………….. |
| KONU : | Ödenmeyen İlaç Bedelinin Ödenmesine Karar Verilmesi Talebimizden İbarettir. |
| DAVA DEĞERİ : | …………….. TL |
| AÇIKLAMALAR : |
- Müvekkilim davalı kurumun emeklisidir. Kroner arter rahatsızlığı bulunmaktadır. …….. Üniversitesi Kalp Cerrahi Uzmanları ve Nöroloji Uzmanlarından kullanan Sağlık Kurulu raporu ile ……… adlı ilacı kullanması gerektiğini belirtmişlerdir.
- Davalı kurum ise, bu ilacın bedelini çeşitli bahaneler göstererek ödemekten kaçınmaktadır. Bu durumda müvekkilim için hayati öneme sahip olan bu ilacın bedelinin …………….. Kurumu tarafından karşılanması için bu davayı açmak zarureti hasıl olmuştur.
HUKUKİ SEBEPLER : 5510 sayılı Kanun md. 63/1-f ve ilgili mevzuat.
TALEP SONUCU : Yukarıda kısaca arz edilen nedenlerle davamızın kabulü ile müvekkilimin kullanmakta olduğu …… adlı ilacın bedelinin ………….Kurumu tarafından karşılanmasına, yargılama giderleri ve ücreti vekâletin davalı kuruma yüklenmesine karar verilmesini davacı vekili olarak sayın mahkemenizden arz ve talep ederim.
Davacı Vekili
Av.
[/column]