İflas Yolu İle Adi Takipte Ödeme Emri
| 1. | Alacaklı ve varsa kanuni temsilcisinin ve vekilinin adı, soyadı, vergi kimlik numarası ve yerleşim yerindeki adresi; alacaklı yabancı ülkede oturuyorsa Türkiye’de göstereceği yerleşim yerindeki adresi | : | |
| 2. | Borçlunun ve varsa kanuni temsilcisinin adı soyadı ve yerleşim yerindeki adresi, alacaklı tarafından biliniyorsa vergi kimlik numarası | : | |
| 3. | Alacağın veya istenen teminatın Türk parasıyla tutarı, faizli alacaklarda faizin miktarı ile işlemeye başladığı gün; alacak veya teminat yabancı para ise alacağın hangi tarihteki kur üzerinden talep edildiği ve faizi | : | |
| 4. | Senet ve tarihi | : |
İşbu ödeme emrinin tebliği tarihinden itibaren borcu ve takip giderlerini (7) gün içinde ödemeniz, bu süre içinde borcunuz olmadığına veya iflâsa tâbi şahıslardan bulunmadığınıza dair bir itirazınız varsa dilekçe ile icra dairesine bildirmeniz ve konkordato teklif edebileceğiniz; aynı süre içinde borç ödenmediği takdirde alacaklının ticaret mahkemesinden iflâs kararı isteyebileceği ihtar olunur.
(İİK m.155)
| …./…./……….. İcra Müdürü Mühür ve İmza |