İBRANAME – SİGORTA ŞİRKETİNİ – KASKO

İ B R A N A M E

( KASKO )

TARİH   :

ŞEHİR  :

Hasar Dosya No                      :

Hasar Tarihi                             :

Poliçe No                                 :

Poliçe Vadesi                           :

Sigortalı                                   :

Aracın Markası / Modeli            :

Sigortalı Aracın Plakası            :

Hasar Sebebi                          :

Tafsilatı yukarda yazılı poliçe ile TÜRKİYE GENEL SİGORTA A.Ş.’de kasko muhataralarına karşı sigortalı bulunan vasıtam(ız) ın yukarda belirtilen tarihte meydana gelen hasarı sebebiyle hasar tutarı olan  …………TL ( ) yi nakden ve tamamen bugün TÜRKİYE GENEL SİGORTA A.Ş.’den aldık. TÜRKİYE GENEL SİGORTA A.Ş.’den bu kazadan dolayı artık her ne nam ile olursa olsun bir alacağım(ız) ın kalmadığını, şirketin zimmetini rücuu kabil olmamak üzere tamamen ibra eylediğimi(zi), ve bu olaydan dolayı başka hiçbir talepte bulunmayacağımı(zı), mevzubahis hasardan mesul olanlara karşı rücu hakkımı(zı) kayıtsız ve şartsız TÜRKİYE GENEL SİGORTA A.Ş.’ne devir ettiğimi(zi) kabul ve beyan ederim(iz).

İşbu ibranameye konulacak her türlü ibare ve itirazı kayıt hükümsüz addolunacaktır.

SİGORTALI / TAZMİNATI ALAN

KİMLİK DÖKÜMÜ          :

ADI                                          :

SOYADI                                    :

NÜFUS CÜZDAN NO                 :

VERGİ DAİRESİ                        :

VERGİ NUMARASI                     :

[/column]