……………..CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞI’NA

Halen ……………………………………………. Ceza İnfaz Kurumunda Tutuklu/Hükümlü bulunan aşağıda açık kimliği yazılı Şahıs ile görüşmek istiyorum.
 
 
Gerekli iznin tarafıma verilmesini arz ederim.

Adı ve Soyadı

      İmza