………………………..AİLE MAHKEMESİ SAYIN HAKİMLİĞİNE

DAVACI : Adı ve Soyadı, T.C. Kimlik No.
Adres

DAVALI : Adı ve Soyadı
Adres

DAVA KONUSU : Boşandığı kocasının soyadını kullanmasına izin verilmesi

AÇIKLAMALAR :
1- Davalı ile evli iken …/…/2012 tarihinde boşandık. Evliliğimiz çok uzun süre devam etmiş ve bu sürede doktor olmam nedeni ile evlilik soyadı ile iyi bir kariyer yapmış bulunmaktayım.
2- Boşandıktan sonra eski evlilik soyadını kullanamamak doktor olarak tarafıma maddi ve manevi zarar verecektir. Bu sebeple boşandığım kocamın soyadını kullanmak istemekteyim. Ayrıca çevremde sevilip sayılan bir doktor olduğum için bu durumda ayrıldığım kocama da hiçbir zarar vermeyecektir.
DELİLLER : Her türlü delil.
HUKUKİ NEDENLER : Medeni Kanunu md. 173 ve ilgili maddeleri, ilgili mevzuat.
SONUÇ VE İSTEM : Yukarıda açıklanan nedenlerden dolayı davacı olarak boşandığım kocamın soyadı olan …….. soyadını kullanmama izin verilmesini , saygılarımla arz ve talep ederim. …/…/2012

Davacı
Adı ve Soyadı
İmza