İş Kazası Bildirim Dilekçesi

Tarih:

Sayı:

Konu: İş Kazası Bildirimi Hakkında

ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI
………..BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNE
…………………….

…………………….adresinde kurulu, Müdürlüğünüzde …………………….sayılı dosyada işlem gören …………………….Ünvanlı işyerimizde ../../2012tarihinde meydana gelen iş kazısına ilişkin “İşyeri Kaza Bildirim Formu” düzenlenerek ilişikte sunulmuştur
Bilgilerinize arz ederim. ../../2012

EKLER: Bir adet İşyeri Kaza Bildirim Formu

İŞVERENİN VEYA VEKİLİN
ADI VE SOYADI
İMZA