SSK’YA – İSTEĞE BAĞLI SİGORTALILIK MÜRACAAT DİLEKÇESİ

SOSYAL SİGORTALAR KURUMU

……….. SİGORTA MÜDÜRLÜĞÜ

../../….

506 sayılı kanunun 3395 sayılı kanunun 8.’ci maddesi ile değiştirilen 85. maddesine göre isteğe bağlı olarak Malüllük, Yaşlılık ve Ölüm sigortalarına prim ödemek istiyorum.

Herhangi bir sosyal güvenlik kuruluşuna tabi olarak çalışmamakta ve buralardan kendi çalışmalarımdan dolayı aylık almamaktayım.

Gereğini müsaadelerinize arz ederim.

……….

ADI SOYADI                          :

SİGORTA SİCİL NUMARASI  :

İKAMETGAH ADRESİ              :

SEÇTİĞİ DERECE                   :

KADEME                                  :

GÖSTERGE                             :

DAHA ÖNCE TARAFIMA

a)MAAŞ BAĞLANDI/BAĞLANMADI

b)TOPTAN ÖDEME YAPILDI/YAPILMADI

BABA ADI                               :

DOĞUM YERİ                         :

DOĞUM TARİHİ                     :

EN SON ÇALIŞTIĞIİŞYERİNİN

1. a) ÜNVANI :
2. b) ADRESİ :
3. c) İŞYERİ SİCİL NO’SU :