KREDİ KARTI İLE ÖDEME SÖZLEŞMESİ
Alınan hizmetler ve toplam ücreti belirtiniz:
| Toplam Tutar (KDV hariç): |
KREDİ KARTI BİLGİLERİ
| Kart Üzerindeki isim: | |
| Kredi Kartı No: | |
| Son Kullanma Tarihi: | |
| Kartın Türü: | [ ] Mastercard – [ ] Visa – [ ] American Express |
| Adresiniz: | |
| Telefon Numaranız: | |
| Not: |
|
Tahsil Edilecek Tutar:
| Toplam Tutar (bir defaya mahsus ödenecek tutar): | |
| Aylık periyotlarda ödenecek tutar: | |
| Aylık Taksit Sayısı: |
Yukarıda belirttiğim hizmetler için formda belirttiğim bilgiler adına işlemlerimin yapılması karşılığında….. tarafından kredi kartımdan belirtilen periyotlarda belirtilen oranlarda para çekilmesini onaylıyorum.
Tarih: …/…/…
Kart üzerinde yazan isim: ………………………………………
İmza: …………………………………………………………………….