Kambiyo Senetlerine (Çek, Poliçe Ve Emre Muharrer Senet) Özgü İflas Yolu İle Takipte Ödeme Emri
| 1. | Alacaklı ve varsa kanuni temsilcisinin ve vekilinin adı, soyadı, vergi kimlik numarası ve yerleşim yerindeki adresi; alacaklı yabancı ülkede oturuyorsa Türkiye’de göstereceği yerleşim yerindeki adresi | : | |
| 2. | Borçlunun ve varsa kanuni temsilcisinin adı soyadı ve yerleşim yerindeki adresi, alacaklı tarafından biliniyorsa vergi kimlik numarası | : | |
| 3. | Alacağın Türk parasıyla tutarı, faizli alacaklarda faizin miktarı ile işlemeye başladığı gün; alacak veya teminat yabancı para ise alacağın hangi tarihteki kur üzerinden talep edildiği ve faizi | : | |
| 4. | Senet ve tarihi | : |
İşbu ödeme emrinin tebliği tarihinden itibaren borcu ve takip giderlerini (5) gün içinde ödemeniz; kambiyo senedi ve borca ait her türlü itiraz ve şikâyetlerinizi yine bu (5) gün içinde sebepleriyle birlikte ve diğer tarafa tebliğ edilecek nüshadan bir fazla dilekçe ile icra dairesine bildirmeniz; (5) gün içinde borç ödenmediği; veya itiraz ve şikâyet edilmediği takdirde, alacaklının ticaret mahkemesinden iflâsınızı isteyebileceği; itiraz ve şikâyet edildiği takdirde alacaklının ticaret mahkemesinden itiraz ve şikâyetin kaldırılması ve iflâsınıza karar verilmesini isteyebileceği ihtar olunur.
(İİK m.171)
| …./…./……….. İcra Müdürü Mühür ve İmza |