İŞ KAZASI BİLDİRİM DİLEKÇESİ ÖRNEĞİ

Not 1: 4857 Sayılı İş Kanunu Madde 77 :İşverenler işyerlerinde meydana gelen iş kazasını ve tespit edilecek meslek hastalığını en geç iki iş günü içinde yazı ile ilgili bölge müdürlüğüne bildirmek zorundadırlar (Not 2: Sosyal Sigortalar Kanunu 27 maddesi: İş Kazasını Bildirme: İşveren, iş kazasını, o yer yetkili zabıtasına derhal ve Kuruma da en geç kazadan sonraki iki gün içinde yazı ile bildirmekle yükümlüdür Bu bildirime örneği Kurumca hazırlanan haber verme kâğıtları doldurulup verilerek yapılır
İşverenin kasden veya ağır ihmali neticesi iş kazasının bu madde gereğince Kuruma zamanında bildirilmemesinden veya haber verme kâğıdında yazılı bilginin eksik veya yanlış olmasından doğan ve ileride doğacak olan Kurum zararalarından işveren sorumludur
Birinci fıkrada yazılı süre içinde Kuruma bildirilmeyen iş kazası dolayısiyle, bildirme tarihine kadar işveren tarafından yapılmış olan harcamalr Kurumca ödenmez

Tarih:

Sayı:

Konu: İş Kazası Bildirimi Hakkında

ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI
………..BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNE
…………………….

…………………….adresinde kurulu, Müdürlüğünüzde …………………….sayılı dosyada işlem gören …………………….Ünvanlı işyerimizde ../../2012tarihinde meydana gelen iş kazısına ilişkin “İşyeri Kaza Bildirim Formu” düzenlenerek ilişikte sunulmuştur
Bilgilerinize arz ederim. ../../2012

EKLER: Bir adet İşyeri Kaza Bildirim Formu

İŞVERENİN VEYA VEKİLİN
ADI VE SOYADI
İMZA