İBRANAME – OTOBÜS ZORUNLU KOLTUK SİGORTASI

İ B R A N A M E

———————-

OTOBÜS ZORUNLU KOLTUK

TARİH :

ŞEHİR :

Hasar Dosya No                     :

Olay Tarihi                             :

Sigorta Poliçe No                   :

Acente No                               :

Poliçe Vadesi              :

Sigorta Ettiren                       :

Yukarıda yazılı olay tarihinde meydana gelen trafik kazası neticesinde sigortalı otobüs yolcusu ….     …………’ün yaralanması ile ilgili olarak poliçe teminatından hissemize isabet eden ve aşağıda dökümü yapılan …………..TL (…………….) ‘yı bugün nakden ve peşinen almakla sigorta mukavelesi hükümleri tamamen yerine getirilmiş olduğundan , mezkur sigorta şirketini bu hasardan dolayı tamamen ve rücuu kabil olmamak üzere kayıtsız ve şartsız kesin olarak ibra eylediğimi kabul ve taahhüt ederim.

Bu olayla ilgili olarak ………… Asliye Ticaret Mahkemesinin ../…. Esas no’lu dosyası ile ……….. Sigorta A.Ş. aleyhine açtığım davadan da tamamen feragat ederim.

TAZMİNATI ALAN

…………………..

Vekili

…………………..TL Asıl Alacak

………………..TL İşlemiş faiz ve mahkeme giderleri

+———————————–

…………………..TL

[/column]