DİLEKÇENİN VERİLECEĞİ BİRİMİN ADI

…/…/….. tarihinde doğum yapan eşim, doğumda (doğum sonrasında…/…/….tarihinde) öldüğünden, 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 104 üncü maddesinin (A)
fıkrasında belirtilen analık iznini (analık izninin kalan süresini), söz konusu fıkranın son cümlesine istinaden kullanmak istiyorum.

Gereğini bilgilerinize arz ederim. ../../2015

Adı ve Soyadı
Unvanı
Kurum sicil numarası
İmzası

ADRES:
İkametgah adresi :
İznin geçirileceği adres :
Telefon numarası :