………………..İCRA MAHKEMESİ HÂKİMLİĞİNE

ŞİKÂYET EDEN : Adı ve Soyadı, T.C. Kimlik No:
Adres
SANIK : Adı ve Soyadı
Adres
SUÇ : Çocuk teslimine muhalif hareket etme
SUÇ TARİHİ : …/…/…
AÇIKLAMALAR :
1- Erzincan Asliye Hukuk Mahkemesinin (Aile Mahkemesi Sıfatı İle) görülmekte olan dava sonuçlanmıştır. …/…/… gün ve E. 2007/… Esas, 2007/… Karar sayılı mahkeme kararı ile müşterek çocuğumuz …’in velayeti tarafıma verilmiştir. Bu karar kesinleşmiştir.
2- Bunun üzerine …………. 1. İcra Müdürlüğünün 2012/… Esas sayılı dosyası ile çocuk teslimine ilişkin olarak icra takibi başlatılmış ve çocuk teslimi ile ilgili karşı tarafa Örnek No: 3 icra emri gönderilmiştir.
3- Çocuk teslimi hakkındaki ilamın gereğini yerine getirmeyen borçlunun cezalandırılması için bu davayı açma zarureti hâsıl olmuştur.
DELİLLER : İcra Müdürlüğünün 2012/… Esas sayılı dosyası ve her tür delil.
HUKUKİ NEDENLER : İcra ve İflas Kanunu md. 341 ve ilgili mevzuat.
SONUÇ VE İSTEM : Yukarıda açıklanan nedenlerle, çocuk teslimine muhalif hareket eden sanığın cezalandırılmasına ve yargılama giderlerinin sanığa yüklenmesine karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim. …/…/2012

Şikâyet Eden
Adı ve Soyadı
İmza