Borç Ödemeden Aciz Vesikası Örneği

T.C.

……………………………..İcra Dairesi                                                              Örnek No : 28

Dosya No :………………………………

BORÇ ÖDEMEDEN ACİZ VESİKASI

Alacaklının adı, soyadı ve yerleşim       :  ……………………………………………………………………………..

yerindeki adresi                                   :  …………………………………………………………………………….

Borçlunun adı, soyadı ve yerleşim         :  ……………………………………………………………………………..

yerindeki adresi                                   :  ……………………………………………………………………………..

Takibin hangi yolla yapıldığı                  :  ……………………………………………………………………………..

Yapılan işlemin sonucu             :  …………………………………………………………………………….

Alacağın faiz ve gider ile birlikte           :  ……………………………………………………………………………..

miktarı                                                 :  ……………………………………………………………………………..

Aciz vesikasının ne miktar                       ……………………………………………………………………………..

alacak için verildiği ve ka-                       ……………………………………………………………………………..

nuni dayanağı                                      :  ……………………………………………………………………………..

Takip iflâs yolu ile yapılmak-    ……………………………………………………………………………..

ta ise müflisin alacağı kabul                   ……………………………………………………………………………..

veya reddettiği                        :  ……………………………………………………………………………..

İşbu aciz vesikası İcra ve  İflas Kanununun (143), (251) inci maddeleri gereğince alacaklı

………………………………. e verilmiştir.

(İİK m.143, 251)                                                                               ………./……./……….

                                                                                                                İcra Müdürü

                                                                                                              Mühür ve İmza