Harç Tahsil Müzekkeresi Örneği  

T.C.

  İcra Dairesi  (Hâkimliği)                                                                        Örnek No : 40*

Dosya No :………………………………

HARÇ TAHSİL MÜZEKKERESİ

Yükümlünün adı, soyadı           :  …………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

Yükümlünün son yerleşim         ………………………………………………………………………………………………

yerindeki adresi                       :  …………………………………………………………………………………………….

Harcın kesinleştiği tarih :  …………………………………………………………………………………………….

________________________        __________________________

Lira                                                    Kuruş

Harcın türü ve niteliği       …………………………………………………………………………………………….

miktarı                                     :  …………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

T o p l a m                                  ______________________          __________________

……………………………..Defterdarlığına

………………………………Malmüdürlüğüne

Yukarıda adı, soyadı ve yerleşim yerindeki adresi yazılı mükellefin ve mükellef bulunduğu ……………..lira …………….. krş. harcın, Harçlar Kanununun 130 uncu maddesi gereğince tahsili rica olunur.

(492 Sayılı K. m. 28, 130)

………/……./………..

          İcra Müdürü                                          Hâkim

                                                                    Mühür ve İmza                     Mühür ve İmza

*: Bu örnek, bu Yönetmelikten önceki uygulamada kullanılan Örnek 40’a karşılık gelmektedir.