Kurumunuzda ……………… sigorta sicil numarasi ile kayitli olup, ………………………. adresinde faaliyet gösteren isyerinde ………………. tarihinden bu yana çalismaktayim.

Bakmakla yükümlü oldugum, anneme ve babama, SSK.506 sayili Kanunun 42.nci maddesi uyarinca, Kurumunuz Saglik Hizmetlerinden yararlanabilmesi için Saglik Karnesi düzenlenmesini talep ediyorum.

Ek’te sundugum Talep-Taahhüt belgesinde yer alan bilgilerin dogru oldugunu, aksinin kanitlanmasi halinde Kurumunuzun ugrayacagi tüm zararlari Yasal Faizleri ile birlikte ödeyecegini Beyan ve Taahhüt ederim.

Saglik karnesinin tanzimi hususunda geregini,

Arz ederim.

IMZA

SIGORTALININ
ADI – SOYADI :

EKI:
• Bir adet fotograf
• Vukuatli Nüfus Kayit Örnegi
• 120 günü gösterir 6 aylik saglik belgesi
• Talep taahhüt belgesi